Syok merupakan suatu kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan tidak adekuatnya perfusi jaringan, yang secara klinis ditandai dengan penurunan tekanan darah sistolik (< 80 mmHg), perubahan status mental, oliguria dan akral yang dingin.

Syok berdasaran etiologinya dibagi dalam 4 klasifikasi yaitu :

A. Syok hipovolomik

Yaitu syok akibat menurunnya volume intravaskuler oleh karena hilangnya darah/plasma (mis:diare, perdarahan)

B. Syok cardiogenik

Yaitu syok akibat gangguan fungsi jantung (aritmia, gangguan fungsi katup, infark miokard akut dengan komplikasi)

C. Syok Obsruktif

Yaitu syok akibat adanya gangguan pengisian ke ventrikel kanan (tamponade jantung, emboli paru)

D. Syok distributive

Yaitu gangguan distribusi volume vascular akibat perubahan resisten an permeabilitas pembuluh darah (syok neurogenik, anafilaksis dan septic).

Syok anafilaksis merupakan suatu reaksi alergi tipe yang fatal dan dapat menimbulkan “bencana”, yang dapat terjadi dalam beberapa detik-menit, sebagai akibat reaksi antigen antibody, pada orang-orang yang sensitive setelah pemberian obat-obat secara parentral, pemberian serum / vaksin atau setelah digigitserangga.

Reaksi ini diperankan oleh IgE antibody yang menyebabkan pelepasan mediator kimia dari sel mast dan sel basofil yang beredar dalam sirkulasi berupa fistamin, SRS-A, serotonin dll.

Mekanisme umum terjadinya reaksi anafilaksis dan anafilaktoid adalah berhubungan dengan degranulasi sel mast dan basophil yang kemudian mengeluarkan mediator kimia yang selanjutnya bertanggung jawab terhadap symptom. Degranulasi tersebut dapat terjadi melalui kompleks antigen dan Ig E maupun tanpa kompleks dengan Ig E yaitu melalui pelepasan histamine secara langsung.

Mekanisme lain adalah adanya gangguan metabolisme asam arachidonat yang akan menghasilkan leukotrien yang berlebihan kemudian menimbulkan keluhan yang secara klinis tidak dapat dibedakan dengan meknisme diatas. Hal ini dapat terjadi pada penggunaan obat-obat NSAID atau pemberian gama-globulin intramuscular.

Angka kejadian pasti reaksi anafilaksis tidaklah diketahui secara persis, namun beberapa studi epidemilogik melaporkan di Ontario, Canada angka kejadian berkisar 4 kasus / 10 juta penduduk, sementara laporan terakhir dari munich terdapat peningkatan sekitar 9,79 kasus / 100.000 penduduk, di Indonesia kita tidak punya data.

Adanya peningkatan kasus tersebut disebabkan banyaknya penggunaan obat-obat baru atau terjadinya poliparmasi dalam pemberian obat-obat kepada pasien.

Beberapa factor yang dapat mempengaruhi kejadian adalah adanya riwayat atopi, cara pemberian (aoral atau parentral), konstansi pemberian antigen, waktu pemberian terhadap reaksi terakhir dan usia serta sex.

Gejala dan tanda reaksi anafilaksis termasuk timbul rasa kecemasan, urtikaria, angiodema, nyeri punggung, rasa tercekik, batuk, bronkospasme atau edema laryng.

Pada beberapa kasus, terjadi hipotensi, hilang kesadaran, dilatasi pupil, kejang hingga “sudden death”.

Syok terjadi akibat sekunder dari hipoksia yang berat, vasodilatasi perifer atau adanya hipovolemia relative akibat adanya ektravasasi cairan dari pembuluh darah. Namun demikian vascular kolaps dapat terjadi tanpa didahului gejala gangguan respirasi dan dalam hal ini kematian dapat terjadi dalam beberapa menit.

Jadi gejala syok anfilaktif adalah gabungan gejala anafilaksis dengan adanya tanda-tanda syok yang secara sistimatis dapat dikelompokan dengan gejala prodromal, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal dan reaksi kulit.

Gejala prodromal pada umumnya adalah perasaan tidak enak, lemah, gatal dihidung atau di palatum, bersin atau rasa tidak enak didada. Gejala ini merupakan permulaan dari gejala lainnya.

Gejala pulmoner didahului dengan rhinitis, bersin diikuti dengan spasme bronkus dengan atau tanpa batuk lalu berlanjut dengan sesak anoksia sampai apneu.

Gejala gastrointestinal berupa mual, muntah, rasa kram diperut sampai diare. Sedangkan gejala pada kulit berupa gatal-gatal, urtikaria dan angioedema.

-Urtikaria da angioedema

-Dyspnea, wheezing

-Dizzines, syncope, hipotensi

-Nause, vomitus, diarea, kramp abdominal

-Flush

-Edema saluran nafas atas

-Sakit kepala (Headache)

-Rhinitis

-Substernal pain

-Gatal-gatal seluruh tubuh

-Seizure

Diagnosa syok anafilaksis jelas dicurigai bila setelah memberikan suntikan (iv/im) timbul gejala-gejala diatas.

Bila kita mencurigai adanya reaksi anafilaksis segera bertindak dan jangan ditunggu-tunggu. Salah seorang penulis mengatakan “ Do not wait until it is fully developed” artinya “ segeralah bertindak”.

Apakah yang harus kita lakukan bila berhadapan dengan penderita syok anafilaksis?

A.  Posisi: Segera penderita dibaringkan pada posisi yang nyaman /comfortable dengan posisi kaki ditinggikan (posisi trendelenberg), dengan ventilasi udara yang baik dan jangan lupa melonggarkan pakaian.

B.  Airways : Jaga jalan nafas dan berikan oksigen nasal/mask 5-10 I/menit, dan jika penderita tak bernafas disiapkan untuk intubasi.

C.  Intravena access : Pasang IV line dengan cairan NacL 0,9% / Dextrose 5% 0,5-1 liter/30 menit

D. Drug: Epinefrin / Adrenalin adalah drug of choice pada syok anafilaksis dan diberikan sesgera mungkin jika mencurigai syok anafilaksis (TD sistolik turin < 90 MmHg). Namun harus hati-hati dengan penderita yang dalam sehari-hari memang hipotensi.

Untuk itu perlunya dilakukan pemeriksaan TD sebelum dilakukan tindakan.

Dosis : 0,3-0,5 ml/cc Adrenalin/Epinefrin 1 : 1000 diberikan IM (untuk anak-anak dosis : 0,01 ml/KgBB/.dose dengan maksimal 0,4 ml/dose).

Bila anafilaksis berat atau tidak respon dengan pemberian dengan cara SK/IM pemberian Epinefrin/adrenalin dapat langsung melalui intavena atau intratekal (bila pasien sudah dilakukan intubasi melalui ETT) dengan dosis 1-5 ml (Epi 1 : 10.000, dengan cara membuatnya yaitu mengencerkan epinefrin 1 ml1: 1000 dengan 10 ml NaCl). Dapat diulang dalam 5-10 menit. Jika belum ada respons diberikan adrenalin perdip dengan dosis ug/menit (cara membuat : 1 mg Epinefrin1: 1000 dilarutkan dalam DX5% 250 cc).

Selain pemberian Epi/Adrenalin pemberian antihistamin ternyata cukup efektif untuk mengontrol keluhan yang ditimbulkan pada kulit atau membantu pengobatan hipotensi yang terjadi. Dapat diberikan antihistamin antagonist H1 yaitu Dipenhidram dengan dosis 25-50 mg IV (untuk anak-anak 2 mg/KgBB) dan bila dikombinasikan dengan antagonis H2 ternyata lebih superioar yaitu denagn Ranitidin dosis 1 mg/kgbb IV atau dengan Cimetidine 4 mg/kgbb IV pemberian dilakukan secara lambat.

Pemberian golongan kortikosteroid dapat diberikan walaupun bukan first line therapy. Obat ini kurang mempunyai efek untuk jangka pendek, lebih berefek untuk jangka panjang. Dapat diberikan Hidrokortison 250-500 mg IV atau metal prednisolon50-100 mg IV.

Bila terdapat bronkospasme yang tak respon dengan adrenalin dapat diberikan aminophylin dengan dosis 6 mg/KgBB dala 50 ml NaCL 0.9% diberikan secara Iv dalam 30 menit.

Bila penderita menunjukan tanda-tanda perbaikan hrus diobservasi minimal 6 jam atau dirujuk ke RS bila belum menujukan respons.

Untuk mencegah terjadinya reaksi anfilaksis, sebelum tindakan perlu dilakukan :

1.Lakukanlah anamnesa adanya riwayat alergi terhadap obat-obatan atau adanya riwayat atopik lainnya ( seperti riwayat asma bronkiale, eksim atau riwayat urtikaria dll.)

Adanya obat-obat yang memberi reaksi silang perlu diwaspadai seperti sesorang yang alergi terhadap aspirin, maka dia juga kemungkinan alergi terhadap obat-obat yang mempunyai efek antiprostaglandin. Psien-pasien yang tidak tahan terhadap golongan sepalosporin.

2.Jelaskan kepada penderita bila merasakan adanya rasa yang aneh setelah dilakukan penyuntikan agar segera memberitahu untuk dapat mengantisipasi terhadap kemungkinan adanya reaksi anafilaksis (jangan didiamkan saja)

3.Diperlukan adanya emergency kit diruangan tempat dilakukan tindakan yang terdiri dari obat-obat : adrenalin/epinefrin, dipenfidramin, ranitidine tau cimetidine, dexametason, infuse Nacl/Dx5% dan infuse set.

4.Bila kita meragukan penderita terhadap kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis setelah tindakan observasi selama 30 menit setelah tindakan.

5.Jangan lupa mengukur TD sebelum tindakan untuk mengetahui baseline TD sebelum tindakan.

Daftra Pustaka

1.Dunagan WC, Ridner ML (editor), Medical Emergencies in Manual Medical Theraupethics, 26 th Ed, 1989, 483-485.

2.Ho MT, Sauder CE (editor), current Emergency Diagnosis and Treatment, 3 th ed, 1990, 26-41.

3.Liberman PL, Anaphylaxis, University of Tennessee of medicine (internet), 1-16